ارزیابی عملکرد دیاستولیک با اکو داپلر بافتی TDI

اختلال عملکرد دیاستولیک قلب یکی از مهم‌ترین و در عین حال چالش‌برانگیزترین زمینه‌های تشخیص در بیماری‌های قلب و عروق است. بسیاری از بیماران با علائمی مانند تنگی نفس، خستگی زودرس، کاهش تحمل فعالیت، احساس فشار در قفسه سینه یا ورم اندام‌ها مراجعه می‌کنند، اما در بررسی اولیه ممکن است قدرت پمپاژ قلب یا همان کسر جهشی بطن چپ؛ EF طبیعی گزارش شود. همین موضوع باعث می‌شود تشخیص بیماری در نگاه اول ساده نباشد.

 

در چنین شرایطی، بررسی دقیق عملکرد دیاستولیک قلب اهمیت فراوانی پیدا می‌کند. قلب فقط یک پمپ انقباضی نیست؛ بلکه برای عملکرد طبیعی باید بتواند در فاز استراحت نیز به‌خوبی شل شود، خون را دریافت کند و بدون افزایش غیرطبیعی فشار، بطن چپ را پر کند. اگر این روند مختل شود، بیمار ممکن است با وجود EF طبیعی، دچار نارسایی قلبی شود؛ وضعیتی که با عنوان نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ‌شده یا HFpEF شناخته می‌شود.

 

یکی از دقیق‌ترین ابزارهای غیرتهاجمی برای بررسی این وضعیت، اکو داپلر بافتی یا Tissue Doppler Imaging – TDI است. در این روش، حرکت بافت عضله قلب به‌ویژه در ناحیه حلقه میترال بررسی می‌شود و پارامترهایی مانند سرعت e’، سرعت a’ و به‌خصوص نسبت E/e’ به پزشک کمک می‌کنند تا وضعیت شل‌شدن بطن چپ، فشار پر شدن بطن و احتمال وجود HFpEF را با دقت بیشتری ارزیابی کند.

---

شیوع و چالش تشخیص نارسایی دیاستولیک

نارسایی قلبی همیشه به معنای کاهش قدرت انقباضی قلب نیست. در گذشته، بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی بر اساس کاهش EF شناسایی می‌شدند؛ اما امروزه مشخص شده است که بخش بزرگی از بیماران با علائم نارسایی قلبی، EF طبیعی یا نزدیک به طبیعی دارند. در این بیماران، مشکل اصلی اغلب در مرحله استراحت و پر شدن قلب رخ می‌دهد، نه الزاماً در مرحله انقباض.

 

به بیان ساده، قلب ممکن است بتواند خون را با قدرت نسبتاً مناسبی به بیرون پمپ کند، اما نتواند در زمان استراحت به‌درستی پر شود. این وضعیت می‌تواند باعث افزایش فشار داخل بطن چپ، انتقال فشار به دهلیز چپ و ریه‌ها و در نهایت ایجاد تنگی نفس، کاهش تحمل فعالیت و علائم نارسایی قلبی شود.

 

شیوع HFpEF؛ بیش از ۵۰ درصد موارد نارسایی قلبی

HFpEF یا Heart Failure with preserved Ejection Fraction امروزه یکی از شایع‌ترین انواع نارسایی قلبی محسوب می‌شود. در بسیاری از مطالعات، بیش از نیمی از موارد نارسایی قلبی مربوط به بیمارانی است که EF حفظ‌شده دارند. این موضوع به‌خصوص در افراد مسن، خانم‌ها، بیماران مبتلا به فشار خون بالا، دیابت، چاقی، بیماری کلیوی مزمن و فیبریلاسیون دهلیزی بیشتر دیده می‌شود.

 

افزایش سن جمعیت، شیوع بالای فشار خون، کم‌تحرکی، اضافه‌وزن و بیماری‌های متابولیک باعث شده است که HFpEF به یکی از مهم‌ترین چالش‌های قلب و عروق در سال‌های اخیر تبدیل شود. برخلاف تصور رایج، طبیعی بودن EF به معنای طبیعی بودن عملکرد قلب نیست. بسیاری از بیماران HFpEF دارای EF طبیعی هستند، اما در بررسی‌های دقیق‌تر، اختلال در شل‌شدن بطن چپ، افزایش سفتی عضله قلب و بالا بودن فشار پر شدن بطن دیده می‌شود.

 

مشکل تشخیص: EF طبیعی اما علائم تنگی نفس و خستگی

یکی از مهم‌ترین مشکلات در تشخیص نارسایی دیاستولیک این است که بیمار ممکن است علائم واضح داشته باشد، اما گزارش اکوکاردیوگرافی اولیه او از نظر EF طبیعی باشد. به همین دلیل، گاهی علائم بیمار به مشکلات ریوی، کم‌خونی، اضطراب، ضعف عمومی یا افزایش سن نسبت داده می‌شود، در حالی که علت اصلی می‌تواند افزایش فشار پر شدن قلب و اختلال عملکرد دیاستولیک باشد.

 

علائم شایع در اختلال عملکرد دیاستولیک و HFpEF عبارت‌اند از:

 

– تنگی نفس هنگام فعالیت

– خستگی زودرس

– کاهش توان بالا رفتن از پله

– تنگی نفس هنگام خوابیدن یا نیاز به چند بالش

– بیدار شدن شبانه به علت تنگی نفس

– احساس سنگینی قفسه سینه

– تپش قلب

– ورم پاها یا مچ پا

– کاهش تحمل ورزش

– تشدید علائم در زمان افزایش فشار خون یا بی‌نظمی ضربان قلب

 

در این بیماران، اگر فقط EF بررسی شود، ممکن است تشخیص به تعویق بیفتد. بنابراین، ارزیابی پارامترهای دیاستولیک با اکو قلب، به‌ویژه با استفاده از TDI، اهمیت بسیار زیادی دارد.

 

نقش کلیدی TDI به عنوان حساس‌ترین ابزار غیرتهاجمی برای ارزیابی دیاستولیک و فشار پر شدن بطن

مهم‌ترین مزیت TDI این است که می‌تواند کاهش توان شل‌شدن بطن چپ را حتی در زمانی که الگوی جریان خون از دریچه میترال ظاهراً طبیعی به نظر می‌رسد، آشکار کند. این موضوع به‌ویژه در حالت pseudonormal filling اهمیت دارد؛ وضعیتی که در آن نسبت E/A ممکن است طبیعی دیده شود، اما در واقع فشار پر شدن بطن بالا رفته و عملکرد دیاستولیک مختل شده است.

---

عملکرد دیاستولیک قلب و مراحل آن

برای درک اهمیت TDI، ابتدا باید بدانیم دیاستول چیست و چرا اختلال در آن می‌تواند باعث علائم نارسایی قلبی شود. چرخه قلبی به دو مرحله اصلی تقسیم می‌شود: سیستول و دیاستول. سیستول مرحله انقباض قلب و پمپاژ خون به داخل آئورت و شریان ریوی است. دیاستول مرحله استراحت، شل‌شدن و پر شدن بطن‌هاست.

 

در ظاهر ممکن است دیاستول یک مرحله غیرفعال به نظر برسد، اما در واقع فرآیندی پیچیده، انرژی‌بر و بسیار مهم است. عضله قلب برای اینکه بتواند به‌درستی از خون پر شود، باید انعطاف‌پذیر باشد، فشار داخل بطن به‌خوبی کاهش یابد و هماهنگی بین دهلیز چپ، بطن چپ، دریچه میترال و فشارهای داخل قلب حفظ شود.

 

مراحل دیاستول: relaxation، پر شدن زودرس early و دیررس late

دیاستول بطن چپ را می‌توان به چند مرحله اصلی تقسیم کرد:

 

۱. شل‌شدن فعال بطن یا Relaxation

بلافاصله پس از پایان انقباض، بطن چپ باید شل شود. این فرآیند به مصرف انرژی نیاز دارد و وابسته به سلامت عضله قلب، خون‌رسانی مناسب، تنظیم کلسیم داخل سلولی و عملکرد طبیعی میوکارد است. اگر بطن چپ دیر یا ناکامل شل شود، فشار داخل آن به‌درستی کاهش نمی‌یابد و ورود خون از دهلیز چپ دشوارتر می‌شود.

 

کاهش سرعت e’ در TDI یکی از نشانه‌های مهم اختلال در این مرحله است.

 

۲. پر شدن زودرس یا Early Filling

ابتدای دیاستول، وقتی دریچه میترال باز می‌شود، خون از دهلیز چپ به بطن چپ جریان پیدا می‌کند. این جریان در داپلر میترال به صورت موج E دیده می‌شود. در قلب سالم، بخش قابل توجهی از پر شدن بطن چپ در همین مرحله انجام می‌شود.

 

۳. دیاستازیس یا مرحله میانی دیاستول

میانه دیاستول، فشار دهلیز و بطن تقریباً به تعادل می‌رسد و جریان خون کاهش می‌یابد. این مرحله در ضربان قلب طبیعی واضح‌تر است، اما در ضربان‌های بالا کوتاه می‌شود.

 

۴. پر شدن دیررس یا Late Filling با انقباض دهلیز

انتهای دیاستول، دهلیز چپ منقبض می‌شود و مقدار بیشتری خون را به بطن چپ وارد می‌کند. این جریان در داپلر میترال به صورت موج A دیده می‌شود. در TDI نیز حرکت حلقه میترال در این مرحله با سرعت a’ ارزیابی می‌شود.

 

افرادی که اختلال شل‌شدن بطن دارند، سهم انقباض دهلیز در پر شدن بطن بیشتر می‌شود. به همین دلیل، در مراحل اولیه اختلال دیاستولیک ممکن است موج A افزایش یابد و نسبت E/A کاهش پیدا کند.

 

انواع اختلال دیاستولیک: impaired relaxation، pseudonormal و restrictive

اختلال عملکرد دیاستولیک معمولاً به چند الگوی اصلی تقسیم می‌شود. این الگوها نشان‌دهنده شدت و مرحله بیماری هستند.

 

۱. اختلال شل‌شدن یا Impaired Relaxation

این حالت معمولاً مرحله اولیه اختلال دیاستولیک است. در آن، بطن چپ کندتر و سخت‌تر شل می‌شود. به همین دلیل پر شدن زودرس کاهش می‌یابد و بطن برای پر شدن بیشتر به انقباض دهلیز وابسته می‌شود.

 

ویژگی‌های معمول این مرحله:

 

– کاهش e’ در TDI

– کاهش موج E

– افزایش نسبی موج A

– کاهش نسبت E/A

– فشار پر شدن ممکن است طبیعی یا کمی افزایش‌یافته باشد

 

این الگو در افراد مسن، بیماران مبتلا به فشار خون بالا و مراحل اولیه بیماری‌های قلبی شایع است.

 

۲. الگوی ظاهراً طبیعی یا Pseudonormal Filling

در این مرحله، شل‌شدن بطن مختل است، اما به علت افزایش فشار دهلیز چپ، جریان زودرس از دهلیز به بطن افزایش می‌یابد. بنابراین نسبت E/A ممکن است ظاهراً طبیعی شود. این همان نقطه‌ای است که تفسیر اکو معمولی می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

 

امکان دارد در pseudonormal filling، ظاهر جریان میترال ممکن است طبیعی به نظر برسد، اما TDI نشان می‌دهد که سرعت e’ پایین است و نسبت E/e’ افزایش یافته است. این ترکیب به نفع افزایش فشار پر شدن بطن چپ و اختلال دیاستولیک مهم‌تر است.

 

۳. الگوی محدودکننده یا Restrictive Filling

این حالت معمولاً نشان‌دهنده اختلال دیاستولیک پیشرفته‌تر است. در آن، بطن چپ سفت شده و فشار دهلیز چپ بالاست. خون در ابتدای دیاستول با فشار زیاد وارد بطن می‌شود، اما بطن قابلیت پذیرش مناسب ندارد.

 

ویژگی‌های معمول این مرحله:

 

– موج E بالا

– موج A کوچک‌تر

– نسبت E/A بالا

– زمان کاهش موج E کوتاه‌تر

– e’ پایین

– E/e’ بالا

– افزایش حجم دهلیز چپ

– احتمال افزایش فشار شریان ریوی

 

الگوی restrictive معمولاً با پیش‌آگهی بدتر و احتمال بیشتر بستری به علت نارسایی قلبی همراه است.

 

محدودیت‌های اکو معمولی؛ E/A ratio ممکن است pseudonormal به نظر برسد

در اکوکاردیوگرافی معمولی، یکی از پارامترهای قدیمی برای ارزیابی دیاستولیک، نسبت E/A در جریان میترال است. این نسبت از مقایسه موج E و موج A به دست می‌آید. اگرچه E/A هنوز مفید است، اما به‌تنهایی برای تشخیص اختلال دیاستولیک کافی نیست.

 

مشکل اصلی این است که E/A تحت تأثیر عوامل زیادی قرار می‌گیرد؛ از جمله:

 

– سن بیمار

– فشار دهلیز چپ

– حجم خون داخل عروق

– ضربان قلب

– آریتمی‌ها

– فشار خون

– بیماری‌های دریچه‌ای

– تغییرات تنفسی

– مصرف داروها

 

در الگوی pseudonormal، نسبت E/A ممکن است در محدوده طبیعی قرار بگیرد، در حالی که بیمار واقعاً دچار افزایش فشار پر شدن بطن و اختلال عملکرد دیاستولیک است. به همین دلیل، TDI و پارامترهایی مانند e’ و E/e’ برای تفسیر دقیق‌تر ضروری هستند.

---

پارامترهای کلیدی TDI برای دیاستولیک

ارزیابی دیاستولیک با TDI، چند پارامتر اصلی بررسی می‌شود. مهم‌ترین آن‌ها شامل سرعت زودرس دیاستولیک e’، سرعت دیررس دیاستولیک a’ و نسبت E/e’ است. این شاخص‌ها به پزشک کمک می‌کنند تا توان شل‌شدن بطن، نقش انقباض دهلیز و فشار پر شدن بطن چپ را ارزیابی کند.

 

سرعت زودرس دیاستولیک e’ یا Em؛ کاهش آن نشانه impaired relaxation

سرعت e’ که گاهی با نام Em نیز نوشته می‌شود، سرعت حرکت حلقه میترال در ابتدای دیاستول است. این پارامتر نشان‌دهنده توان شل‌شدن بطن چپ و حرکت فعال بافت عضله قلب در مرحله early relaxation است.

 

در یک قلب سالم، بطن چپ پس از انقباض به‌سرعت شل می‌شود و حلقه میترال حرکت مناسبی دارد. در نتیجه e’ طبیعی یا بالا خواهد بود. اما در اختلال عملکرد دیاستولیک، به‌خصوص در مراحل اولیه، شل‌شدن بطن کاهش می‌یابد و e’ پایین می‌آید.

 

کاهش e’ یکی از حساس‌ترین نشانه‌های اختلال relaxation است و نسبت به E/A کمتر تحت تأثیر افزایش فشار دهلیز چپ قرار می‌گیرد. به همین دلیل، در تشخیص pseudonormal filling ارزش زیادی دارد.

 

cut-off سپتال e’ کمتر از ۷ cm/s و لترال e’ کمتر از ۱۰ cm/s

در بسیاری از الگوریتم‌های معتبر اکوکاردیوگرافی، مقادیر تقریبی زیر به عنوان نشانه غیرطبیعی بودن e’ در نظر گرفته می‌شود:

 

البته تفسیر این اعداد باید در کنار سن، شرایط بالینی، کیفیت تصویر، بیماری‌های همراه، ریتم قلب و سایر یافته‌های اکو انجام شود. یک عدد به‌تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست، اما کاهش e’ به‌ویژه اگر با علائم بیمار و سایر پارامترها همخوانی داشته باشد، بسیار مهم است.

 

نسبت E/e’؛ تخمین غیرتهاجمی فشار پر شدن بطن LV filling pressure

نسبت E/e’ یکی از مهم‌ترین پارامترهای اکو داپلر بافتی در ارزیابی عملکرد دیاستولیک است. در این نسبت، سرعت موج E از جریان میترال به سرعت e’ از TDI تقسیم می‌شود.

 

به‌صورت ساده:

E/e′=Mitral E velocityTDI e′ velocity E/e’ = \frac{Mitral\ E\ velocity}{TDI\ e’\ velocity} E/e′=TDI e′ velocityMitral E velocity​

 

موج E نشان‌دهنده جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ در اوایل دیاستول است، در حالی که e’ نشان‌دهنده توان شل‌شدن و حرکت بافت میوکارد است. وقتی e’ پایین باشد و E بالا بماند یا افزایش یابد، نسبت E/e’ بالا می‌رود. این وضعیت معمولاً نشان‌دهنده افزایش فشار پر شدن بطن چپ است.

 

اهمیت E/e’ در این است که به پزشک امکان می‌دهد به‌صورت غیرتهاجمی، احتمال بالا بودن فشارهای داخل قلب را تخمین بزند؛ موضوعی که در گذشته عمدتاً با کاتتریزاسیون قلبی قابل اندازه‌گیری مستقیم بود.

 

average E/e’ بیشتر از ۱۴ تا ۱۵؛ افزایش‌یافته، septal E/e’ بیشتر از ۱۵، lateral بیشتر از ۱۲

مقادیر تقریبی مهم در تفسیر E/e’ عبارت‌اند از:

 

در بسیاری از منابع، average E/e’ > 14 به‌عنوان یکی از معیارهای مهم افزایش فشار پر شدن بطن چپ در نظر گرفته می‌شود. با این حال، باید توجه داشت که E/e’ همیشه مطلق و بی‌خطا نیست. این شاخص باید در کنار سایر معیارها مانند حجم دهلیز چپ، سرعت TR، فشار شریان ریوی، الگوی جریان میترال، سن بیمار، ریتم قلب و علائم بالینی تفسیر شود.

 

سرعت دیررس a’ و نسبت e’/a’

سرعت a’ نشان‌دهنده حرکت حلقه میترال در زمان انقباض دهلیز است. این شاخص با پر شدن دیررس بطن و نقش دهلیز چپ در تکمیل حجم بطن ارتباط دارد.

 

مراحل اولیه اختلال دیاستولیک، چون شل‌شدن بطن کاهش یافته است، بطن برای پر شدن بیشتر به انقباض دهلیز وابسته می‌شود. در این حالت ممکن است a’ نسبتاً افزایش یابد و نسبت e’/a’ کاهش پیدا کند.

 

اما در مراحل پیشرفته‌تر، به‌خصوص اگر عملکرد دهلیز چپ کاهش یابد یا بیمار دچار فیبریلاسیون دهلیزی شود، a’ ممکن است کاهش یابد یا اصلاً قابل اندازه‌گیری نباشد. در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، چون انقباض مؤثر دهلیز وجود ندارد، موج A و a’ نیز قابل تفسیر معمول نیستند و پزشک باید از پارامترهای دیگر استفاده کند.

 

pseudonormal mitral inflow؛ E/A ظاهراً طبیعی اما e’ پایین و E/e’ بالا

 

یکی از ارزشمندترین کاربردهای TDI، تشخیص الگوی pseudonormal است. در این حالت، اگر فقط به نسبت E/A نگاه شود، ممکن است تصور شود که عملکرد دیاستولیک طبیعی است. اما وقتی TDI انجام می‌شود، مشخص می‌شود که e’ پایین است؛ یعنی بطن چپ به‌خوبی شل نمی‌شود. از طرف دیگر، E/e’ بالا می‌رود که نشان‌دهنده افزایش فشار پر شدن بطن است.

 

به‌عبارت دیگر، در pseudonormal filling:

 

– E/A ممکن است طبیعی دیده شود

– e’ کاهش یافته است

– E/e’ افزایش می‌یابد

– حجم دهلیز چپ ممکن است بالا باشد

– فشار شریان ریوی ممکن است افزایش یابد

– بیمار ممکن است علائم واضح تنگی نفس و خستگی داشته باشد

 

این دقیقاً همان نقطه‌ای است که TDI از اکو معمولی فراتر می‌رود و به تشخیص دقیق‌تر کمک می‌کند.

---

تشخیص HFpEF و درجه‌بندی diastolic dysfunction با TDI

شناسایی HFpEF تنها بر اساس یک عدد یا یک شاخص انجام نمی‌شود. برای تشخیص دقیق، باید علائم بیمار، یافته‌های معاینه، نتایج آزمایش‌ها، اکوکاردیوگرافی و گاهی تست‌های تکمیلی در کنار هم بررسی شوند. با این حال، اکوکاردیوگرافی و به‌ویژه TDI نقش محوری در این فرآیند دارند.

 

HFpEF معمولاً زمانی مطرح می‌شود که بیمار علائم یا نشانه‌های نارسایی قلبی دارد، EF بطن چپ حفظ شده است و شواهدی از اختلال عملکرد دیاستولیک، افزایش فشار پر شدن قلب، بزرگ شدن دهلیز چپ یا افزایش فشار شریان ریوی وجود دارد.

 

الگوریتم ASE/EACVI به‌روزرسانی‌شده؛ ترکیب e’، E/e’، LA volume و TR velocity

راهنماهای انجمن اکوکاردیوگرافی آمریکا و انجمن تصویربرداری قلبی عروقی اروپا، یعنی ASE/EACVI، برای ارزیابی دیاستولیک از ترکیب چند معیار استفاده می‌کنند. این رویکرد به دلیل محدودیت هر شاخص به‌تنهایی طراحی شده است.

 

معیارهای کلیدی معمولاً شامل موارد زیر هستند:

 

1. سرعت e’ سپتال و لترال

کاهش e’ به نفع اختلال relaxation است.

 

2. نسبت average E/e’

افزایش این نسبت به نفع بالا بودن فشار پر شدن بطن چپ است.

 

3. حجم دهلیز چپ یا LA volume index

افزایش حجم دهلیز چپ معمولاً نشان‌دهنده مواجهه طولانی‌مدت با فشارهای پرشدگی بالا است.

 

4. سرعت جریان نارسایی تریکوسپید یا TR velocity

افزایش TR velocity می‌تواند نشان‌دهنده افزایش فشار شریان ریوی باشد که ممکن است ثانویه به فشار بالای سمت چپ قلب باشد.

 

در این الگوریتم، تشخیص اختلال دیاستولیک بر اساس ترکیب نتایج انجام می‌شود. اگر چند معیار غیرطبیعی باشند، احتمال اختلال دیاستولیک و افزایش فشار پر شدن بطن بالا می‌رود. اگر معیارها طبیعی باشند، احتمال اختلال عملکرد دیاستولیک مهم کمتر می‌شود. در موارد بینابینی، ممکن است نتیجه نامشخص باشد و نیاز به بررسی تکمیلی مانند استرس اکو یا ارزیابی‌های دیگر وجود داشته باشد.

 

جایگاه E/e’ در HFpEF؛ قوی‌ترین پارامتر غیرتهاجمی برای فشار پر شدن

در میان شاخص‌های مختلف، نسبت E/e’ جایگاه ویژه‌ای دارد؛ زیرا با فشار پر شدن بطن چپ ارتباط دارد. در HFpEF، یکی از مشکلات اصلی افزایش فشارهای دیاستولیک، به‌خصوص هنگام فعالیت است. بیمار ممکن است در حالت استراحت علائم کمی داشته باشد، اما با فعالیت، فشار پر شدن بطن چپ به‌سرعت بالا رود و تنگی نفس ایجاد شود.

 

افزایش E/e’ در اکو استراحت، به‌خصوص وقتی با کاهش e’، افزایش حجم دهلیز چپ و علائم بالینی همراه باشد، می‌تواند تشخیص HFpEF را تقویت کند.

 

با این حال، باید توجه داشت که E/e’ در برخی شرایط ممکن است دقت کمتری داشته باشد، از جمله:

 

– بیماری شدید دریچه میترال

– کلسیفیکاسیون شدید حلقه میترال

– پروتز دریچه میترال

– کاردیومیوپاتی‌های خاص

– بیماری‌های ناحیه‌ای دیواره قلب

– کیفیت نامناسب تصویر

– ریتم‌های نامنظم مانند فیبریلاسیون دهلیزی

 

بنابراین تفسیر تخصصی توسط پزشک باتجربه در اکوکاردیوگرافی اهمیت زیادی دارد.

 

کاربرد E/e’ در استرس اکو exercise؛ تشخیص دیاستولیک پنهان

در برخی بیماران، اکو در حالت استراحت ممکن است نتیجه واضحی نشان ندهد. بیمار در حالت نشسته یا خوابیده ممکن است فشار پر شدن طبیعی یا نزدیک به طبیعی داشته باشد، اما هنگام فعالیت دچار افزایش شدید فشار دیاستولیک و تنگی نفس شود. به این وضعیت گاهی اختلال دیاستولیک پنهان یا exertional HFpEF گفته می‌شود.

 

در این موارد، استرس اکو یا اکو هنگام ورزش می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد. در استرس اکو، پارامترهایی مانند E/e’، فشار شریان ریوی، پاسخ ضربان قلب و عملکرد کلی قلب هنگام فعالیت بررسی می‌شوند.

 

اگر در زمان ورزش، E/e’ به شکل غیرطبیعی افزایش یابد یا فشار شریان ریوی بالا برود، احتمال HFpEF یا اختلال دیاستولیک وابسته به فعالیت بیشتر مطرح می‌شود. این روش به‌خصوص برای بیمارانی مفید است که از تنگی نفس فعالیتی شکایت دارند اما اکو استراحت آن‌ها کاملاً تشخیصی نیست.

 

ارزش پیش‌آگهی؛ E/e’ بالا یعنی ریسک بالاتر بستری، مرگ یا حوادث قلبی

نسبت E/e’ فقط یک عدد تشخیصی نیست؛ بلکه می‌تواند ارزش پیش‌آگهی نیز داشته باشد. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که افزایش E/e’ با پیامدهای نامطلوب‌تری همراه است؛ از جمله:

 

– احتمال بستری به علت نارسایی قلبی

– کاهش تحمل فعالیت

– فشار شریان ریوی

– افزایش خطر آریتمی‌ها مانند فیبریلاسیون دهلیزی

– خطر حوادث قلبی عروقی

– پیش‌آگهی بدتر در برخی گروه‌های بیماران قلبی

 

البته پیش‌آگهی هر بیمار به عوامل متعددی بستگی دارد؛ از جمله سن، فشار خون، دیابت، عملکرد کلیه، بیماری عروق کرونر، وضعیت دریچه‌های قلب، ریتم قلب و پاسخ به درمان. اما به‌طور کلی، E/e’ بالا زنگ هشداری برای توجه بیشتر به وضعیت دیاستولیک و فشارهای داخل قلب است.

---

مقایسه TDI با تکنیک‌های دیگر و ترکیب آن‌ها

اکو داپلر بافتی یکی از ابزارهای مهم در ارزیابی دیاستولیک است، اما تنها ابزار موجود نیست. در ارزیابی حرفه‌ای و کامل، پزشک معمولاً TDI را در کنار سایر روش‌ها و یافته‌ها تفسیر می‌کند تا تصویر دقیق‌تری از عملکرد قلب به دست آید.

 

TDI در مقابل اکو معمولی؛ حساس‌تر به pseudonormal و restrictive patterns

اکو معمولی شامل بررسی ساختارهای قلب، اندازه حفره‌ها، ضخامت دیواره‌ها، عملکرد سیستولیک، دریچه‌ها و جریان خون است. در ارزیابی دیاستولیک، داپلر میترال، زمان کاهش موج E، جریان وریدهای ریوی و سایر شاخص‌ها می‌توانند کمک‌کننده باشند.

 

اما TDI مزیتی مهم دارد: این روش حرکت بافت عضله قلب را بررسی می‌کند و به همین دلیل می‌تواند اختلال relaxation را بهتر نشان دهد. در حالی که موج E و نسبت E/A ممکن است با افزایش فشار دهلیز چپ تغییر کرده و ظاهراً طبیعی شوند، e’ معمولاً کاهش شل‌شدن بطن را بهتر آشکار می‌کند.

 

در الگوهای pseudonormal و restrictive، TDI به تشخیص شدت و ماهیت اختلال کمک می‌کند. به‌خصوص زمانی که:

 

– EF طبیعی است

– بیمار علامت‌دار است

– E/A طبیعی یا مبهم است

– دهلیز چپ بزرگ شده است

– احتمال HFpEF مطرح است

– تنگی نفس علت مشخصی ندارد

 

استفاده از TDI می‌تواند ارزش تشخیصی قابل‌توجهی داشته باشد.

 

ترکیب با LA strain، strain rate imaging یا دیگر مدالیته‌ها

در سال‌های اخیر، تکنیک‌های پیشرفته‌تری مانند strain imaging و LA strain نیز وارد ارزیابی عملکرد قلب شده‌اند. این روش‌ها تغییر شکل عضله قلب یا دهلیز چپ را در طول چرخه قلبی بررسی می‌کنند.

 

LA strain

دهلیز چپ نقش مهمی در دیاستول دارد. این حفره در طول زمان می‌تواند تحت تأثیر فشار بالای بطن چپ بزرگ شود و عملکرد آن کاهش یابد. LA strain می‌تواند عملکرد مخزنی، هدایتی و پمپی دهلیز چپ را با دقت بیشتری ارزیابی کند.

 

کاهش LA strain ممکن است نشانه زودرس افزایش فشارهای پرشدگی و اختلال عملکرد دیاستولیک باشد، حتی قبل از آنکه حجم دهلیز چپ به‌طور واضح افزایش پیدا کند.

 

Strain rate imaging

Strain rate imaging می‌تواند اطلاعات تکمیلی درباره سرعت تغییر شکل میوکارد ارائه دهد. این تکنیک‌ها به‌ویژه در موارد پیچیده، کاردیومیوپاتی‌ها، بیماری‌های نفوذی قلب و بررسی عملکرد زیر بالینی قلب مفید هستند.

 

ترکیب روش‌ها

ادغام TDI با LA volume، TR velocity، strain، ارزیابی دریچه‌ها و اطلاعات بالینی باعث می‌شود تشخیص دقیق‌تر و قابل اعتمادتر شود. در پزشکی قلب، معمولاً بهترین تصمیم زمانی گرفته می‌شود که چندین نشانه مستقل در یک جهت قرار بگیرند.

 

محدودیت‌های TDI در دیاستولیک؛ وابستگی به زاویه و کیفیت تصویر

با وجود ارزش بالای TDI، این روش نیز محدودیت‌هایی دارد. شناخت این محدودیت‌ها برای جلوگیری از تفسیر اشتباه ضروری است.

 

مهم‌ترین محدودیت‌های TDI عبارت‌اند از:

 

۱. وابستگی به زاویه

TDI سرعت حرکت بافت را در راستای پرتو اولتراسوند اندازه‌گیری می‌کند. اگر زاویه بین حرکت بافت و پرتو مناسب نباشد، مقدار اندازه‌گیری‌شده ممکن است کمتر یا نادرست باشد.

 

۲. ارتباط با کیفیت تصویر

در بیمارانی که پنجره صوتی مناسبی ندارند، مانند برخی بیماران چاق، مبتلایان به بیماری‌های ریوی یا افرادی با ساختار قفسه سینه خاص، کیفیت تصویر ممکن است محدود شود.

 

۳. تأثیر بیماری‌های موضعی دیواره قلب

اگر بیمار دچار سکته قلبی قبلی یا اختلال حرکت ناحیه‌ای دیواره‌ها باشد، e’ در ناحیه خاص ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد و تفسیر کلی دشوارتر شود.

 

۴. بیماری‌های دریچه‌ای

بیماری‌های قابل توجه دریچه میترال، پروتز دریچه، کلسیفیکاسیون شدید حلقه میترال یا نارسایی شدید میترال می‌توانند تفسیر E/e’ را پیچیده کنند.

 

۵. ریتم نامنظم

در فیبریلاسیون دهلیزی، موج A وجود ندارد و تغییرات ضربان‌به‌ضربان زیاد است. در چنین مواردی، لازم است چندین ضربان اندازه‌گیری و میانگین‌گیری شود و تفسیر با احتیاط انجام گیرد

---

جدول خلاصه پارامترهای مهم TDI در ارزیابی دیاستولیک

 

مقایسه الگوهای پر شدن بطن چپ در اختلال دیاستولیک

---

چه بیمارانی بیشتر به ارزیابی دیاستولیک با TDI نیاز دارند؟

اکو داپلر بافتی برای همه بیماران به یک اندازه ضروری نیست، اما در برخی گروه‌ها اهمیت ویژه‌ای دارد. از جمله:

• مبتلایان به تنگی نفس فعالیتی با EF طبیعی
• افراد دچار فشار خون بالا
• کسانی که ضخیم‌شدن دیواره بطن چپ یا LVH دارند
• مبتلایان به دیابت
• سالمندانی با کاهش تحمل فعالیت
• افراد چاق یا مبتلا به سندرم متابولیک
• کسانی با سابقه فیبریلاسیون دهلیزی
• موارد دارای بزرگی دهلیز چپ در اکو
• مبتلایان به افزایش فشار شریان ریوی
• افرادی که علائم نارسایی قلبی دارند اما در بررسی اولیه علت واضحی برای آن یافت نشده است
• کسانی با سابقه بیماری عروق کرونر یا سکته قلبی
• بیمارانی با پاسخ نامناسب به فعالیت که نیازمند استرس اکو هستند

در این بیماران، TDI می‌تواند کمک کند تا علت علائم بهتر مشخص شود و درمان دقیق‌تری انتخاب گردد.

 

اهمیت تشخیص زودهنگام اختلال عملکرد دیاستولیک

تشخیص زودهنگام اختلال دیاستولیک فقط برای نام‌گذاری بیماری نیست؛ بلکه می‌تواند مسیر درمان و مراقبت بیمار را تغییر دهد. در مراحل اولیه، کنترل عوامل خطر و اصلاح سبک زندگی ممکن است از پیشرفت بیماری جلوگیری کند.

 

اقدامات مهم برای مدیریت بیماران مبتلا به اختلال عملکرد دیاستولیک شامل موارد زیر است:

 

– کنترل دقیق فشار خون

– مدیریت دیابت

– کاهش وزن در صورت اضافه‌وزن یا چاقی

– درمان اختلالات خواب مانند آپنه خواب

– کنترل ضربان قلب در بیماران منتخب

– درمان فیبریلاسیون دهلیزی

– کاهش مصرف نمک در بیماران مستعد احتباس مایع

– فعالیت بدنی منظم و متناسب با شرایط بیمار

– بررسی و درمان بیماری عروق کرونر در صورت لزوم

– پیگیری منظم اکوکاردیوگرافی در بیماران پرخطر

 

به همین دلیل، ارزیابی دقیق دیاستولیک با TDI می‌تواند در تصمیم‌گیری بالینی نقش مهمی داشته باشد.

---

اگر علائمی مانند تنگی نفس، خستگی زودرس، کاهش تحمل فعالیت یا تپش قلب دارید، بررسی دقیق عملکرد دیاستولیک قلب اهمیت زیادی دارد؛ زیرا در بسیاری از بیماران با EF طبیعی، مشکلاتی مانند اختلال عملکرد دیاستولیک یا HFpEF تنها با روش‌های پیشرفته‌تری مانند اکو داپلر بافتی (TDI) قابل تشخیص است.

در کلینیک دکتر زهرا سوندرومی در شیراز، ارزیابی تخصصی عملکرد دیاستولیک قلب با استفاده از TDI و تحلیل شاخص‌هایی مانند e’ و نسبت E/e’ انجام می‌شود. برای آشنایی بیشتر با این روش تشخیصی و دریافت نوبت، به صفحه اکو داپلر بافتی در شیراز مراجعه کنید.

بازدیدها: 1